Bert Timmermans
Wat is er toch afgelopen decennia gebeurd met de dokter?
Voor de patiënt was de arts iemand met gezag, kennis en ervaring in de medische wetenschap en, vooral, in de geneeskunst. Een vertrouwenwekkend persoon die je in de onwennige omgeving van de spreekkamer op je gemak stelde en je in alle rust uitnodigde om je verhaal te doen.
Een professionele onafhankelijke beroepsbeoefenaar met een medisch beroepsgeheim. Iemand met gezond verstand en elementaire kennis van verschillende vakgebieden, waarmee hij een heel eind kon komen. De dokter die zijn literatuur las, geregeld naar bijscholingscursussen ging en naar bijeenkomsten van andere artsen in zijn omgeving.
Bij elkaar genomen allemaal garanties voor de patiënt dat hij bij die dokter goed zat.
Nu lijkt de dokter tot nascholing gemotiveerd te moeten worden vanwege verplichte accreditatiepuntjes, die nodig zijn om als arts geregistreerd te blijven. Zorgverzekeraars bepalen hoeveel tijd de dokter beschikbaar heeft voor de patiënt en kijken mee over zijn schouders of er geen te dure therapieën voorgeschreven worden. Het institutionele wantrouwen van de zorgverzekeraar en de bureaucratische dwang en drang van de overheid treiteren de dokter met een dusdanig grote hoeveelheid administratie, dat er sowieso geen tijd meer over is voor de patiënt.
Hoe dat enige decennia geleden was
In inmiddels vergeelde leerboeken, die gaan over het onderzoek van de patiënt, staat dat de betekenis van de anamnese (het gesprek met de patiënt) fundamenteel is voor de diagnostiek. Er zijn talrijke klachten, afwijkingen en verschijnselen waarbij de anamnese zelfs zo kenmerkend is dat de arts alleen al daarmee kan komen tot zijn diagnose. In de klassieke medische opleidingen werd de student geleerd dat een goede anamnese minstens 60% aan bouwstenen voor de diagnose levert.
In dat oude leerboek staat: “Hoe uitgebreid en scherpzinnig geconstrueerd ons modern hulpinstrumentarium ook is, geen van deze hulpmiddelen is bij machte om dat te leren, wat wij met onze eigen zintuigen aan de patiënt kunnen waarnemen.”
De anamnese vroeg tal van praktische vaardigheden van de arts, zoals het voeren van verbale communicatie, interpretatie van non-verbale uitingen en de toonzetting van het verhaal. Tijdens deze handelingen maakte de arts gebruik van de eigen kennis en ervaring. En dat niet alleen. Klinische intuïtie en een ‘niet-pluisgevoel’ bleken bij de beoordeling van de situatie van de patiënt een belangrijk kompas.
Wat is ervan overgebleven? Opdreunen van een vragenlijst, waarin geen plaats is voor intuïtie of opmerkingen van de patiënt zodra die erbuiten vallen. En het simultaan invoeren van antwoorden in de computer, wat voor de patiënt storend is en een inbreuk op de communicatie. De informatie op vragen die niet gesteld worden blijft achterwege.
Het lichamelijk onderzoek vulde destijds de anamnese aan door gericht te bekijken wat met de klachten kon samenhangen, aangevuld met algemeen onderzoek om de conditie van de patiënt vast te stellen. De student die toen klinische colleges volgde, kreeg te horen dat de arts hiermee 25% van de voor de diagnose benodigde informatie verkreeg. Voor al het aanvullend technisch hulpinstrumentarium was nog slechts 15% nodig. Voorbeelden zijn bloed- en urineonderzoek, weefselonderzoek, röntgendiagnostiek en andere beeldvormende technieken.
Uit de verschillende mogelijkheden kon op basis van de diagnose een keuze gemaakt worden. De bedoeling was om daarmee de diagnose te bevestigen of te verwerpen. Om in het laatste geval toch tot een diagnose te komen, gebruikte de arts een opsomming van aandoeningen waarvan ook sprake zou kunnen zijn, de differentiaaldiagnose.
De eigen waarneming van de arts betrof destijds het geheel van de ziekte waarmee de patiënt kwam, zowel lichamelijk als geestelijk. Zijn oordeel volgde op een mix van kennis, ervaring en intuïtie, niet op slechts één bepaalde test. Tijdens de Covid-periode bepaalde slechts één onbetrouwbare en frauduleuze PCR-test het klinisch beeld. Zelfs als je been was gebroken bleek je door de verplichte PCR-test geen dijbeenfractuur te hebben maar Covid-19. Zo werden de statistieken, waarmee het publiek dagelijks werd doodgegooid, gevuld met data die leidden tot het beeld van een ernstige Covid-pandemie.
De behandeling
In de driehoek van patiënt, arts en diagnose is het essentieel dat de behandeling aansluit bij de overtuigingen en verwachtingen van de patiënt. Als die niet overeenkomt met deze overtuigingen, is de kans op succes kleiner. Daarom is het van groot belang dat de arts niet alleen vertrouwen heeft in de gekozen behandeling, maar ook openstaat voor afstemming op de unieke behoeften en inzichten van de patiënt.
Die ruimte is nu beperkt tot wat het protocol toestaat en de zorgverzekeraar vergoedt. Het vertrouwen en de verwachtingen van de patiënt zijn in de schaduw gezet.
De nieuwe kwaal van protocolitis
Er wordt wel gezegd dat de huidige zorg lijdt aan een ernstige vorm van ‘protocolitis’. De intrede van protocollen en richtlijnen laat zien dat tegenwoordig heel anders naar de arts gekeken wordt. Die wordt geacht op zoek te gaan naar een defect. De anamnese is vervangen door een standaardvragenlijst. Met behulp van de pc voert de dokter de antwoorden in. Zijn oogcontact was ooit met de patiënt en is nu met het beeldscherm. Als dan, na verplicht technisch onderzoek, het defect bij de patiënt is vastgesteld, volgt het betreffende defect-protocol voor de reparatie. Via het protocol wordt de patiënt geïnformeerd wat de reparatie gaat inhouden en met wie er allemaal afspraken gemaakt moeten worden.
Artsen gaan gebukt onder protocollen. Wijken ze ervan af, dan lopen ze kans door de inspectie en het tuchtcollege op de vingers te worden getikt. Het probleem is echter dat de praktijk niet in regels te vangen is; doorgaans passen patiënten niet volledig in de richtlijnen en protocollen waar ze aan worden gelinkt. De arts van vroeger begrijpt wel waarom. Voor de patiënt leidt dit tot slechtere zorg. Protocollair werken, ook wel ‘kookboekgeneeskunde’ genoemd, creëert artsen die het verstand laten varen en de protocollen laten zegevieren. Voor hen geldt dat ze in hun werk moeten gehoorzamen en het gezonde verstand moeten verlaten, om niet in de gevarenzone te komen.
De oorzaak van protocolitis ligt ook bij de artsen en hun beroepsverenigingen zelf. Die maken immers steeds weer nieuwe protocollen; gaat er iets fout, dan bedenken ze weer aangepaste regels. En vervolgens controleert de inspectie dan weer of de artsen zich eraan houden. Ook de zorgverzekeraars controleren op de richtlijnen. En de arts zwemt maar rond in de steeds nauwere fuik aan regels en richtlijnen. Professionele handelingsvrijheid buiten de fuik is niet mogelijk, zoals de arts van vroeger die wel had en waar hij zijn ervaringen uit putte. Die oude ervaring leert ons dat het huidige volgen van protocollen en richtlijnen niet altijd de beste manier kan zijn om goede en adequate zorg te verlenen, het leidt tot inhoudelijke afhankelijkheid.
Om de waarden van de oude geneeskunst zoveel mogelijk in stand te houden, moeten artsen protocollen kunnen doorbreken. Immers, voor de praktiserend arts zou het belangrijker moeten zijn om goede zorg te leveren aan de patiënt dan om zich strikt aan de regels te houden. De praktijk leert echter dat indien wordt afgeweken van een richtlijn of protocol, de arts direct met 1-0 achterstaat. Uiteraard ontstaat zo een gevoel van ongemak om af te wijken van het protocol.
Ging het vroeger om gezag, kennis en ervaring in de medische wetenschap en de geneeskunst, nu betreft het de dokter die werkt volgens de ‘standaard’ en de bijbehorende richtlijnen. Iemand die wordt geacht de eed of belofte van Hippocrates te relativeren tot iets wat niet meer past in de moderne wereld. De tomeloze groei van protocollen en richtlijnen, alsmede de introductie van AI in dit geheel zal de situatie alleen nog meer ontmenselijken.
Wat vertel ik mijn medemens?
- Tegenwoordig dreunt een arts een vragenlijst op, waarbij geen plaats is voor intuïtie of opmerkingen van de patiënt zodra die erbuiten vallen.
- Decennia geleden rustte het oordeel van een arts op een mix van kennis, ervaring en intuïtie.
- In de praktijk passen patiënten doorgaans niet volledig in richtlijnen en protocollen.
– einde artikel –
Je las een Premium artikel uit Gezond Verstand
Volg ons op social media
Kijk en beluister Gezond Verstand via
Gerelateerde berichten
